一、 填表要求
1、 表格一式三份，需用不褪色墨水填寫(xiě)，不得復(fù)印，涂改無(wú)效。
2、 須如實(shí)申報(bào)，規(guī)范填寫(xiě)，任何瞞報(bào)、假報(bào)將依法予以處罰。
3、 所有填報(bào)內(nèi)容須經(jīng)單位法人審閱后簽字認(rèn)可（委托他人簽名須出具正式委托書(shū)）。
二、 深圳市環(huán)保局審批窗口： 福田區(qū)福中三路，市民中心行政服務(wù)大廳西廳 29 號(hào)窗
三、申請(qǐng)表填寫(xiě)提示
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頁(yè)數(shù)
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欄 目
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填 寫(xiě) 要 求 提 示
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封
面
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建設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng)
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填寫(xiě)：企業(yè)或單位名稱(chēng)（必須與工商執(zhí)照或名稱(chēng)核準(zhǔn)通知書(shū)中的名稱(chēng)相同）
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主要投資單位名稱(chēng)
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新辦企業(yè)填投資單位名稱(chēng)（個(gè)人投資的填投資者姓名）；已有企業(yè)填企業(yè)名稱(chēng)；需加蓋單位或企業(yè)公章。
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右上角表格內(nèi)容
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在辦文窗口查閱后填報(bào)
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左上角表格內(nèi)容
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企業(yè)不需填寫(xiě)
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第
一
頁(yè)
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項(xiàng)目名稱(chēng)
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填寫(xiě)：企業(yè)或單位名稱(chēng)（必須與工商執(zhí)照中的名稱(chēng)相同）
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1.1 項(xiàng)目注冊(cè)地址
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按工商執(zhí)照中的注冊(cè)地址填寫(xiě)
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項(xiàng)目建設(shè)地址
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企業(yè)實(shí)際生產(chǎn)場(chǎng)地地址，須與租賃合同或房產(chǎn)證的地址一致。
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1.2 是否水源保護(hù)區(qū)
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在辦文窗口詢(xún)問(wèn)后填報(bào)
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1.3 經(jīng)營(yíng)行業(yè)
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按實(shí)際填寫(xiě)。
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1.4 員工總數(shù)
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按企業(yè)實(shí)際員工人數(shù)（新辦企業(yè)按計(jì)劃員工人數(shù)）填報(bào)
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1.5 項(xiàng)目總投資
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企業(yè)實(shí)際投資。如與注冊(cè)資金相同，可填寫(xiě)注冊(cè)資金。擬用于防治污染資金是指用于廢水、廢氣、噪聲等污染治理的資金。
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1.6 項(xiàng)目法人代表
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填寫(xiě)企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的法人代表姓名。聯(lián)系電話、地址必須填寫(xiě)（如居住國(guó)外、境外的，可填國(guó)內(nèi)聯(lián)系電話、地址）
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1.7 聯(lián)系人
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填寫(xiě)企業(yè)具體負(fù)責(zé)申報(bào)工作、且能隨時(shí)聯(lián)系到的人員。聯(lián)系電話（本市電話）、聯(lián)系地址必須填寫(xiě)。
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1.8 擬開(kāi)業(yè)日期
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新辦企業(yè)填預(yù)計(jì)開(kāi)業(yè)日期；已投產(chǎn)企業(yè)填實(shí)際開(kāi)業(yè)日期。
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1.9 建設(shè)性質(zhì)
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按新建、改建、擴(kuò)建、更名、遷建、延期、補(bǔ)辦選填。
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二、擬選建設(shè)地址示意圖
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簡(jiǎn)單標(biāo)明生產(chǎn)地址的位置、周?chē)牡缆芳案浇闹饕ㄖ騿挝?。其他按表中的要求填?xiě)。
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第
二
頁(yè)
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三經(jīng)營(yíng)內(nèi)容
3.1 旅業(yè)、 3.2 餐飲、
3.3 歌舞廳
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按表中要求填寫(xiě)。
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3.4 健身娛樂(lè)
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按表中要求填寫(xiě)。其中“ 3.4.3 其它”填寫(xiě)在以上各項(xiàng)中未包括的項(xiàng)目，
如商場(chǎng)的熟食加工等。
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3.5 排水情況
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按表中要求填寫(xiě)，計(jì)算單位為每天的用（排）水量（噸）。
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四、附屬設(shè)施
4.1 空調(diào)設(shè)備
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填寫(xiě)使用柜式空調(diào)機(jī)、窗式空調(diào)機(jī)或使用大廈中央空調(diào)等。
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4.2 備用發(fā)電機(jī)
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指本單位的備用發(fā)電機(jī)，按表中要求填寫(xiě)。如沒(méi)有，需填“無(wú)”或劃斜線
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4.3 鍋爐
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按表中要求填寫(xiě)。如沒(méi)有，需填“無(wú)”或劃斜線表示。
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第
三
頁(yè)
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4.4 其它設(shè)備及設(shè)施
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填寫(xiě) 4.1—4.3 項(xiàng)中未包括的設(shè)備及設(shè)施。
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五、防治廢水、廢氣、噪聲措施簡(jiǎn)要說(shuō)明
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按實(shí)際情況填寫(xiě)，如不清楚時(shí)不填寫(xiě)。
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四、所需材料清單
1 、新建、補(bǔ)辦所需材料為下表所列 1--5 項(xiàng)；
2 、擴(kuò)建（增加營(yíng)業(yè)范圍或增加生產(chǎn)場(chǎng)地）、改建、遷建（改變地址）、延期、更名項(xiàng)目所需材料為下表所列 1--7 項(xiàng)。
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序號(hào)
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材 料 名 稱(chēng)
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備 注
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1
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《深圳市建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響審批申請(qǐng)表》（生產(chǎn)類(lèi)）
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原件三份
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2
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《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》；更名的須提交企業(yè)名稱(chēng)變更通知書(shū)
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復(fù)印件一份
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3
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場(chǎng)地使用證明：
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自有廠房
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《房產(chǎn)證》
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核對(duì)原件，交復(fù)印件一份
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租賃廠房
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《房屋租賃合同書(shū)》（須房屋租賃管理部門(mén)蓋章）；或租賃意向書(shū)和出租方房產(chǎn)證
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核對(duì)原件，交復(fù)印件一份
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租用土地
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《土地租賃合同》及《土地使用證明和用地紅線圖》
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核對(duì)原件，交復(fù)印件一份
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4
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《項(xiàng)目可行性報(bào)告》
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投資 500 萬(wàn)元以上建設(shè)項(xiàng)目或環(huán)保重點(diǎn)項(xiàng)目須提交復(fù)印件一份
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5
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其 它：在寶安石巖的項(xiàng)目須提交石巖環(huán)保所現(xiàn)場(chǎng)勘查表原件一份
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6
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原項(xiàng)目環(huán)境影響審查批復(fù)
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①擴(kuò)建、改建須提供復(fù)印件一份
②遷建、延期須交回原件
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7
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原項(xiàng)目排污許可證或環(huán)保驗(yàn)收材料
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擴(kuò)建、改建、遷建、延期交復(fù)印件一份
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